Varicocele

Varicocele

Che cos’è il Varicocele

E’ una dilatazione delle vene del testicolo, o più precisamente del principale circolo venoso del testicolo (la vena gonadica) che determina una alterazione circolatoria locale del testicolo e di conseguenza un danno al testicolo stesso.

• Sintomi
• Danno testicolare
• Domande
• Terapia
• Conclusioni

Sintomi di un varicocele

a) nessun sintomo: è la situazione più comune; il varicocele si riscontra per caso in corso di visita eseguita per altro motivo

b) dolore al testicolo: il testicolo si presenta pesante e dolente soprattutto quando si sta all’ impiedi per molte ore o si fa uno sforzo fisico;

c) infertilità: spesso l’infertilità è il sintomo di esordio; la coppia inizia le indagini per infertilità e si riscontra un varicocele

Come si fa a riconoscere un varicocele?

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E’ comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell’entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari.

I meccanismi del danno testicolare

Il varicocele si sviluppa a causa dell’inversione di flusso nella vena gonadica. L’inversione di flusso determina a livello testicolare un aumento della temperatura, un ristagno venoso, una riduzione dell’ossigeno e secondo alcuni anche reflusso di sostanze tossiche per il testicolo provenienti dal surrene e dal rene.

Il varicocele è causa di infertilità?

La grande maggioranza degli studi riconosce che il varicocele è causa di infertilità.

Il varicocele deve essere operato in tutti i casi?

La risposta è no. Esistono dei casi in cui il varicocele non provoca un danno rilevante del liquido seminale. Questi casi possono essere seguiti nel tempo con degli esami del liquido seminale ed operati solo se insorge un danno significativo o compaiono disturbi dolorosi.

Quando deve essere operato un varicocele:

1) Indicazioni all’intervento condivise
– quando determina un dolore testicolare (solitamente nel varicocele di alto grado.L’intervento non dà nessuna garanzia assoluta sulla risoluzione del dolore)
– nel giovane adulto quando sia presente una alterazione del liquido seminale;
– negli adolescenti quando ci sia un alterato sviluppo del testicolo colpito rispetto a quello non colpito.

2) Indicazioni all’intervento su cui ancora si discute: le indicazioni su cui ancora si discute riguardano la correzione del varicocele nella coppia infertile e la correzione di varicoceli di piccolo grado.

a) Nella coppia infertile: anche se la maggior parte degli studi pubblicati riportano gravidanze in oltre il 30% dei soggetti operati ed un miglior risultato sia in termini di gravidanze che di miglioramenti del liquido seminale ci sono studi che riportano percentuali inferiori e nessun beneficio in termini di gravidanze con i non operati; i fautori dell’intervento obiettano che nei casi in cui non si verificano gravidanze il miglioramento della qualità del liquido seminale prodotto dall’intervento migliora i risultati delle procedure di fecondazione assistita; al momento le principali associazioni medico-scientifiche del settore non sono concordi sull’intervento
b) Nel varicocele di piccolo grado o subclinico (visto cioè soltanto con l’ecografia e non confermato alla visita) c’è una tendenza prevalente a non operare in quanto si ritiene poco importante ai fini del danno anche se esistono svariati studi che affermano il contrario.

Terapia del Varicocele

Sleroembolizzazione. Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti. L a scleroembolizzazione retrograda e anterograda. Quella Retrograda ( attraverso catetere mediante puntura inguinale) mininvasiva che viene eseguita un Radiologo Interventista. La Seconda opzione  che viene eseguito dall’Andrologo e prevede un incisione a carico dello scroto e successiva scleroembolizzazione.

Tecnica Chirurgia tradizionale
Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche complicanze. Si esegue un’incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell’ombelico come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l’apertura della parete muscolare con anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l’interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele.

MICROCHIRURGIA DEL VARICOCELE

Preparazione all’intervento
Prima del ricovero il paziente dovrà eseguire una Tricotomia a Calzoncino (rasatura con rasoio dei peli pubici nella zona tra il pube e l’ombelico, nello scroto e nell’interno coscia. Il paziente dovrà portare tutti i documenti relativi alla patologia ed informare il chirurgo di qualsiasi informazione utile.
In cosa consiste la tecnica microchirurgica?
L’intervento ha la durata di circa 1-2 ore e viene eseguito in anestesia locale con sedazione o spinale, praticando un’incisione di 3-5 cm nel pube in direzione dell’inguine in modo da raggiungere il sistema vascolare e funzionale del testicolo. Utilizzando strumenti di ingrandimento ottico (Loupes ) che aumentano il campo operatorio da 4 a 10 volte, vengono identificati il dotto deferente, che si occupa del trasporto degli spermatozoi al di fuori del testicolo, l’arteria spermatica ed i dotti linfatici. Questi ultimi devono essere lasciati intatti in quanto una lesione dell’arteria comporterebbe la riduzione del flusso sanguigno al testicolo, mentre la legatura e la sezione di troppi dotti linfatici può provocare un idrocele nel testicolo interessato. Dopo aver identificato le vene dilatate si procederà con la loro sezione e legatura. A fine intervento si eseguirà un controllo dell’emostasi e la chiusura dell’incisione con materiale riassorbibile.

Post intervento
Il paziente può essere dimesso il giorno stesso o il giorno successivo all’intervento. Può provare lieve dolore che, se necessario, è possibile tenere sotto controllo con antidolorifici. In generale le indicazioni da seguire sono le seguenti:
Applicare del ghiaccio sulla ferita per 2-3 giorni
Evitare lunghi tragitti a piedi
Riposare a casa sul letto o in poltrona evitando sforzi per almeno 10-15 giorni
Medicare la ferita senza utilizzare ovatta e senza strofinare sulla ferita, è meglio tamponare con una garza
Utilizzare slip di cotone al posto dei boxer
Non andare in moto o bicicletta e non praticare sport per almeno 4 mesi
Con la tecnica microchirurgica si ha percentuale di recidiva inferiore all’ 2% ed una percentuale di lesioni dell’Arteria Spermatica pari allo 1%.

SCLEROEMBOLIZZAZIONE ANTEROGRADA

COME SI ESEGUE
Dopo una lieve anestesia locale si esegue una flebografia per identificare la vena spermatica interna SN (se il varicocele è a SN). A questo punto iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcool (Atossisclerol). Se non si riesce ad identificare la vena o le vene sono trombizzate si procede a legatura di tutte le vene ectasiche.

DEGENZA
Questo tipo di intervento si esegue in Day Surgery, vale a dire che circa due ore dopo il trattamento il paziente può alzarsi e andare a casa dove si consiglia unicamente di non stare a lungo in piedi per 4 giorni e di non fare sforzi fisici per 1-20 gg.

COMPLICANZE

GRAVI come l’atrofia del testicolo sono descritte raramente in letteratura dopo qualsiasi tipo di trattamento; sono un evento eccezionale e non si sono mai verificate nella Nostra esperienza. Nel trattamento del varicocele pelvico è descritta la possibilità nel 1% dei casi di menopausa precoce se tale trattamento viene eseguito in donne di età superiore ai 45 anni.

LIEVI sono possibili ma poco frequenti e possono essere di tipo generale o locale:
– Reazioni allergiche al mezzo di contrasto, alla sostanza sclerosante o all’anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.
– Reazioni generali come calo della pressione e senso di mancamento sono legate alla particolare sensibilità del paziente, si risolvono sempre prontamente.
– Sensazione di dolore o fastidio nella regione inguinale è possibile subito dopo il trattamento ed è dovuta all’azione irritante del farmaco sclerosante. Si risolve in 48 ore. Nel trattamento del varicocele pelvico femminile può persistere per i primi giorni un dolore pelvico spesso riferito come “colica”.
– Gonfiore scrotale, arrossamento e/o dolore testicolare sono rari ma possibili dopo terapia sclerosante; si risolvono anch’essi in pochi giorni con terapia antinfiammatoria.
– Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate.

Conclusioni

Il varicocele è causa di infertilità secondo la gran parte degli studi e delle società scientifiche specialistiche. Non tutti i casi di varicocele vanno operati: esistono dei casi in cui il varicocele non provoca danno rilevante della fertilità e quindi si può semplicemente seguire nel tempo. Il varicocele è una patologia in cui esistono molti aspetti condivisi ed altri ancora in discussione; in questa relazione sono stati segnalati gli aspetti condivisi e quelli non condivisi del varicocele alla luce delle linee guida internazionali allo scopo di fornire informazioni solide ai lettori perchè possano scegliere con consapevolezza e mettere nelle mani che riterranno più adatte la propria salute, il proprio benessere ed il proprio futuro.

Medico chirurgo specializzato in Varicocele

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